人格障碍的认知行为疗法
第十九章临床管理与人格障碍患者的合作
治疗，治疗师变量及护理质量。
美国心理学会临床心理分会
全面回顾了人格障碍的治疗结果，
将患者，治疗师特征，治疗关系与人格障碍治疗效果相关的技术
总结归纳为
人格障碍特有，
人格障碍与其他障碍共有，
从其他障碍泛化到人格障碍，
这三类。
就患者的变量而言，
人格障碍特有
这类包括愿意且能够参加治疗。
在人格障碍与其他障碍共有，
这类中包括患者的正向依恋史，
以及积极应对风格。
就治疗师的变量而言，
人格障碍特有，
这类包括适应长期的治疗关系，
情绪耐受，治疗过程耐受，耐心，
心态开放，
接受过针对特定人格障碍的专业培训，
如对高危行为及边缘型人格障碍的管理。
与人格障碍治疗效果相关的技术，
这方面包括咨询师对患者相对高活性水平的立场，
治疗师在患者危机时的支持性与灵活性，
在保持界限的情况下，
维持治疗关系，平衡有关改变的焦点，
保持督导会诊磋商。
鉴于此类患者群体的需求相当复杂，
所以要求临床工作者可以足够灵活，
有所储备，并受过自杀及暴力评估方面的训练。
心理健康领域的专业工作者
常会遇到或需要干预自杀性的或危机中的患者，
但这些工作者却可能缺乏足够的训练。
克里斯皮尔斯、派克与费希斯针对1985年到1990年期间
心理工作者的受训情况进行了调查研究。
结果表明，
有97%的受访者在受训期间遇到过自杀性的患者。
职业社工报告接触过自杀性患者的比例高达87%。
有28.8%的职业心理学家报告至少遇到过一位自杀性的患者。
而且遇到一位可能自杀的患者，
是工作中最为可怕的事情。
尽管这些统计数字很高，
但施密茨及其同事写道，
在心理健康专业人员的储备机构中缺乏相应的培训。
这种情况已达数十年之久。
对临床工作者而言，
无论是在哪种设置下
接受自杀评估，风险评估，高危行为管理方面的培训，
都将受益。
从新手入职开始，
以及通过反思回顾，
在职培训，继续教育，
来保持业务胜任力，与时俱进。
对治疗小组高级别护理的支持，
治疗人格障碍患者，
要求临床工作者接受过专业训练，
开展会诊磋商，
持续接受同辈或督导支持。
治疗小组要负担的临床及循证要求会越来越多。
同时还要让治疗保持合作性、一贯性以及安全性。
就提升疗效的技术，
觉知和管理患者反映的技术方面，
对临床工作者进行培训，
有助于治疗的实施，
也有助于保持治疗的平衡一致。
具体而言，达夫建议
临床工作者所接受的全面培训中，
专业的落地技能应有一席之地，
包括以下几个方面，
一、关于实际的工作设置，
工作所面对的患者群体，
以及相关问题的专业入职培训。
二、师徒班
三、个人发展计划
四、支持及督导小组
五、工作述职
除此之外，
临床工作者的自我觉知，
学习人格障碍的相关资料，
理解与该患者群体有关的治疗关系困难，
这些都是大有帮助的。
患者人际功能上的问题，
要求工作人员采取一致的，共情的以及支持性的方法。
同时要学习去管理分歧，
避免工作人员之间产生冲突，
学习管理边界问题，
学习管理，因患者困难行为和波动性而产生的情感反应。
正式的培训内容包括
循证性的言语及非言语的标准化危机降级项目
以及系统化的文化敏感的关注创伤经验的方法
来管理高风险情境。
克里斯皮尔斯与莫德默建议设立师徒制度班。
设立师徒制项目，
以帮助临床工作者做好
与存在自杀行为的高危人群合作
的思想准备与情感准备。
若干研究已表明，
与确诊为人格障碍的患者合作
临床工作者可能会对患者发展出负面的态度与污名感。
因此，
重要的是要评估工作人员对诊断标签的负性认知以及
他们描述患者行为时的贬义用词，
然后通过培训和教育来对此作出改变。
用诸如“操纵”及“寻求关注”
这类否定性的措辞来描述患者行为，
临床工作者会减弱共情，
也会滋生挫折感，
可鼓励工作人员重新理解患者那些具有挑战性的行为，
是一种想要达成需求或解决问题的适应不良模式。
同样，
机构政策的制定也要求能体现出
工作人员的业务胜任力与治疗效果，
从而引导他们提升护理质量。
参照美国卫生与公共服务部的品质管理工具，
医疗机构认证联合委员会认为
高度可靠的机构组织拥有自己成体系的文化。
该类组织会将安全性置于首位，
会努力推动开放、学习、透明化，而且重视质量管控。
机构的政策、程序、评估策略、针对患者和员工安全的紧急激活系统。
标准化的危机管控方法，
对治疗方案效果的持续质量管控，
都是为临床职业树立了一个高标准。
作为患者知情同意程序的一部分，
可告知他们如何使用非工作时间护理或应急护理。
如果患者处于危机状态中，
临床工作者可能需要对标准化的会谈加以调整，
以应对紧急状况
或者临床工作者作为一名患者权益倡议者来
确保护理的持续进行。
罗伯特森界定了临床工作者在提供危机和或应急干预时的一般责任或护理义务，
即为患者提供日常护理与合理护理。
这是临床工作者的法例以及伦理义务。
心理工作者和医疗工作者的合作
理想情况下，
护理工作上的协调合作会是紧密医治、积极主动、兼容并蓄的。
通过知情同意程序，
患者可授权医护人员公开其受保护的健康信息。
心理治疗工作者以及医疗工作者
在与人格障碍患者进行工作时，
尤其需要基于提升患者总体的健康及功能水平
这一目标，
对彼此的沟通交流报以明确的期待。
临床工作者需要全面知晓当前的治疗内容，
这会大有益处，
针对临床工作者不愿交流治疗信息的情况，
可就合作动机展开访谈，
既支持他们的自主性，
也推动他们作出会在治疗过程中作出改变的承诺。
当信息出现不一致时，
尤其是有关患者的药物依赖性问题
以及其药物混用的危害问题时，
医疗人员包括初级保健医师与临床精神科医师之间
需要进行持续沟通，并作出书面记录，
这是必要的。