反社会型人格障碍
认知行为疗法
治疗的主要目标
区别反社会患者与传统心理健康症状患者的
另一种途径是
二者对于需要改变以及
不做改变的后果的认知不同。
那些体验到抑郁以及焦虑症状的患者，
通常认为自己是痛苦而备受煎熬的，
所以会主动寻求帮助来缓解症状。
比起旁人，
他们自己更会觉得不去处理症状，贻害无穷。
反社会患者则正相反，
他们可能会觉得自己的犯罪危害模式益处多多，好处巨大，
而且也会自我协调。
他们对于作出改变，本来就缺乏兴趣，
而且其有些特点还会阻碍其作出改变。
如反社会患者是缺乏主观痛苦感的，
而这种痛苦感恰恰会推动一个人作出改变。
即便负面的结果出现了，
反社会患者一般也觉得困境都是外部因素导致的，
而跟自己的行为则毫不相干。
他们常认为自己遭遇了不公平，有偏见或者敌意的对待，
自己才是受害者。
在他们看来，
问题出在他人身上，
出在制度方面，
所以如果需要改变，也是他人和制度需要改变，
他们自己没有什么问题，也无须改变。
不治疗反社会型人格障碍患者所造成的后果，
对他人的危害甚于对患者自己。
因此，
即便反社会人格存在明显的体征，
该障碍也不是症状性的，
因为患者几乎没有内在痛苦，也没有改变的动机。
上述在需要改变以及
不做改变的后果方面的认知差异，
对治疗具有重要的意义。
首先，
对于反社会患者，
治疗师可能需要投入巨大的精力去跟他们确定治疗目标，
远远超过与传统心理健康症状患者合作时所需要的精力。
其次，
因为患者的犯罪行为和加害行为
会危害他人，危害社会。
所以，
首要的治疗目标应该是
削减犯罪及操纵行为，
即使患者自己觉得这些行为好处多多，合理合法。
风险需求响应模式
识别并削减
与吃席犯罪行为相关的风险因素，
已成为理论和实证研究的重要课题。
风险需求响应模式
可用于罪犯的评估及健康工作，
虽然在传统心理健康设置下，
工作的治疗师可能并不熟悉风险需求响应模式，
但该模型在矫治、评估和矫正治疗领域的影响越来越大。
风险需求响应模型各成分
风险成分处理干预的剂量，
基于因根据患者再犯风险来调整干预强度，
高风险患者应比低风险患者接受更多的干预。
需求成分处理干预的目标
基于干预应聚焦在与患者再犯风险相关的特定因素上。
响应成分处理患者与干预之间的互动作用。
干预应与患者的学习风格、能力及动机相匹配，
匹配度越高，治疗就越可能取得成功。
与再犯相关最强的风险因素被称为核心八因素。
风险需求响应模型区分了
静态风险因素和动态风险因素，
并将动态风险因素进一步区分为
泛因性需求以及次级泛因性需求。
对核心八因素的评估，
可通过临床访谈来完成
或者应用标准化的测量工具来完成。
在核心八因素之中，
静态因素只是一个，
其余七个都被认为是泛因性需求，
因为这些因素只要一变化，
就会造成患者再犯风险的增加或减少。
这七个泛因性需求中
有两个是反社会型人格和犯罪思维，
其余五个因素则表征了
会触发犯罪和自毁行为的各种覆盖问题，
如物质滥用、无益的休闲生活。
治疗师在与反社会患者合作时，
在处理犯罪思维的同时，
还要去处理患者的这些附带问题，
这二者应该作为治疗的主要目标。
针对基于风险需求响应模型的矫治项目的
第一个元分析研究有两个发现，
第一，这些矫治项目大幅减少了患者的再犯，
而原有的通用矫治项目在减少再犯方面则收效甚微。
第二，那些服刑期间未接受治疗或
未做康复努力的罪犯其再犯率上升，
研究发现CBT的治疗模块尤其有效。
这一发现在后续的元分析研究中已获得了重复验证。
回到沃伦的案例中，
我们认为他具有泛因性需求，
也发现他之后的犯罪风险很高。
反社会型人格犯罪思维
与沃伦犯罪及其他反社会行为有关的思维模式
是贯穿治疗中的主要处理目标。
这些思维模式可能与
沃伦其他泛因性需求中的问题有一定程度的相关。
罪犯朋友和同伙
沃伦不愿意与先前的反社会朋友断绝来往，
他目前还没有发展出
可以为其提供支持与示范的新社会朋友网络。
因此，
沃伦的一个质量目标就是要让他参加相应的社交活动，
从而让他能与亲社会的人群结识并发展关系。
家庭
沃伦与家庭关系不佳，
这一点很值得关注，
因为在该案例中，
家人其实可以给患者提供
亲社会接触与支持的可能。
所以修复沃伦与其家人的关系，
可能是治疗的一个目标，
假如沃伦所在的家庭充斥着犯罪以及他反社会行为，
那么质量的目标可能就变了，
帮助沃伦规避这样的家人，
还要帮助他在新的家庭关系中获得抚慰与照顾。
就业问题
沃伦处于失业状态，
对于找工作他心态消极，
所以眼下的一个目标就是
要帮沃伦建立一个长远的职业规划，
以使其获得并从事有技术含量的工作。
休闲
沃伦不参与有组织的亲社会活动，
如体育活动，
相同爱好者交流会，
社区服务或宗教活动。
沃伦的日常生活中有大量空闲的时间，
所以其治疗的另一个目标就是
帮助他发展出一些富于建设性的休闲活动。
物质滥用
沃伦一直在抽大麻，
这让他处于违反假释的风险之中，
治疗的一个近期目标就是要帮助他戒掉大麻。
沃伦积极的一面是出狱后他没有喝过酒，
而且他还把坚持戒酒作为了一个重要的治疗目标。
风险需求响应模式与传统的心理健康症状
值得注意的是，
核心八因素并未涉及抑郁、焦虑、低自尊以及其他常见的心理健康症状。
这些症状与再犯相关，
但不如核心八因素的相关程度强，
所以被风险需求响应模型归入到
次级泛因性需求之中。
聚焦在这些症状上，
可能无法对反社会患者将来再次犯罪起到影响作用。
实际上，
近期的一项研究发现，
针对兼具显著的心理健康症状以及泛因性风险需求的患者，
只聚焦心理健康症状的治疗
在减少再犯行为方面效果有限。
甚至对那些患有严重心理健康症状的反社会患者来说，
要干预他们的再犯罪行为，
也需要直接处理其泛因性需求。
在那些心理健康症状极度严重的案例中，
缓解心理痛苦是很重要的，
因为缓解症状之后，
才能和反社会患者处理其泛因性需求。
不过，
针对今后犯罪行为高相关的风险因子的干预工作
才是重中之重，
缓解患者的心理症状或痛苦不能作为干预工作的核心。